Synonyme:
Lunatummalazie (Erweichung des Mondbeins) (engl: Lunatum malacia)
Lunatumnekrose (Absterben des Mondbeins) (engl: Lunate necrosis)
Kienböck Krankheit (engl: Kienbock's disease)

Kurzbeschreibung
Die Lunatummalazie ist eine seltene Krankheit des Handgelenks, die oft von Ärzten nicht erkannt wird.
Ein Knochen der Handwurzel (das Mondbein) stirbt ab und löst sich im Verlauf von Monaten auf.
In der Handwurzel treten Schmerzen auf und die Beweglichkeit ist eingeschränkt.
Diese Seite erklärt für Laien und Mediziner die Krankheit, die Stadien und Operationsmethoden.

Anatomie der Hand

Ätiologie (Entstehung)

Es ist nicht endgültig geklärt, was das Absterben des Mondbeines verursacht.
Wahrscheinlich wird die Blutzufuhr des Knochens durch einen Defekt in seiner (kleinen) Arterie nicht mehr gewährleistet worauf hin er abstirbt.

Es wird diskutiert, daß die sogenannte Ulnaminusvariante die Lunatummalzie begünstigen kann.
Hierbei ist (angeboren) die Ulna (Elle, rechts im Bild) überdurchschnittlich kürzer als der Radius (Speiche) wodurch das Mondbein stärker belastet wird.

Tatsache ist auf jeden Fall, dass die Lunatummalazie völlig ohne äußere Einflüsse auftreten kann.

Diagnose

Die Lunatummalazie verursacht leichte bis mittelschwere dumpfe bis stechende Schmerzen, die wandern können.
Da Schmerzen im Handgelenk verschiedenste Ursachen haben können (von Fraktur (Knochenbruch) bis hin zu Krebs) sind weitere Untersuchungen unerlässlich.
Leider ist im Anfangsstadium noch keine Veränderung im Röntgenbild zu sehen.
Im Anfangsstadium ist die EINZIGE Diagnosemöglichkeit die Kernspintomografie mit Kontrastmittel.
In den weiteren Stadien kann man zunehmend auch Veränderungen im Röntgenbild sehen.

Leider gibt es viel zu viele Orthopäden, die Schmerzen im Handgelenk ohne weitere Diagnose als Sehnenscheidenentzündung oder Arthritis diagnostizieren und mit Ruhigstellung, Diclofenac, Salbenverband oder gar Kortisonspritzen ins Gelenk behandeln wollen.
Eine Arthritis (Gelenkentzündung) kann vielerlei Ursachen haben.
Auch die Lunatummalazie hat eine Arthritis zur Folge. (Das Handgelenk ist leicht warm, leicht geschwollen und die Beweglichkeit ist leicht eingeschränkt)
Behandelt ein Arzt aber eine Arthritis ohne deren Ursache gefunden zu haben, sollte man umgehend den Arzt wechseln!
Obwohl die Lunatummalzie zum Stoff des 2. Staatsexames eines jeden Medizinstudenten gehört, gibt es Örthopäden, die sie in Stadium 1 auf dem Röntgenbild nicht erkennen!
Fakt ist: Die Lunatummalazie ist eine seltene Krankheit - viele Orthopäden ziehen sie gar nicht in Betracht oder kennen sie schlicht nicht.
Eine Fehldiagnose hat weitreichende Folgen: Der Patient vergeudet wertvolle Zeit, in der sich die Hand weiter verschlechtert.

Einige Differentialdiagnosen sind aber leicht möglich:
- Die Sehnenscheidenentzündung tritt nach Überlastung der Hand auf (z.B. nach intensivem Gitarrespielen)
- Eine Fraktur (Bruch) tritt nach einem Sturz auf die Hand auf.
- Die Lunatummalazie kann dagegen ohne irgendwelche äußeren Auslöser auftreten. Sie ist einfach eines Tages da.

- Eine Sehnenscheidenentzündung klingt bei Ruhigstellung nach ein paar Tagen von allein ab - die Schmerzen bei Lunatummalazie bleiben dagegen auch nach Wochen bestehen, sie können u.U. durch Ruhigstellung sogar stärker werden.
- Eine Fraktur ist normalerweise auf dem Röntgenbild zu sehen.
- Rheuma läßt sich im Blut nachweisen.

Tip
Hast du das Gefühl, dass dein Arzt nicht weiß, woher die Schmerzen kommen, wechsle den Arzt!
Auch in der Ambulanz in einem Klinikum findet man Orthopäden. Diese haben den Vorteil, dass sie bei Unklarheiten oder Zweifeln einen Kollegen oder Oberarzt um Rat fragen können. Ein niedergelassener Artzt hat in seiner Praxis allein diese Möglichkeit nicht.
Oft entwickeln sich auch (gerade ältere) niedergelassene Ärzte nicht mehr weiter: sie wenden Therapien an, die längst überholt sind.

Stadien

Die Krankheit lässt sich in 5 Stadien einteilen. Je weiter fortgeschritten sie ist, desto schlechter sind die Ergebnisse nach der Operation.

Das Mondbein wird nicht mehr mit Blut versorgt.
Über die Synovialis (siehe Abschnitt Anatomie) wird der äußere Knochen aber noch teilweise mit Nährstoffen versorgt.
Deshalb sterben zuerst die inneren Teile des Knochens, zuletzt die äußeren Bereiche der Corticalis.

Wird die Lunatummalazie nicht operiert, führt sie zur Handgelenksarthrose.

Röntgenbilder

Kernspintomografie   = Magnetresonanztomografie (MRT)

Im Stadium 0 ist Kernspin die einzige Diagnosemöglichkeit.
In den weiteren Stadien dient sie der Differentialdiagnose zu anderen Erkrankungen.

Es wird zuerst die Hand vom Tomographen eingescannt. (Dauer ca. 15 Minuten) Dann wird das Kontrastmittel gespritzt und eine weitere Aufnahme gemacht. Der Computer des Tomographen subtrahiert anschließend beide Bilder voneinander und man sieht, wo sich das Kontrastmittel angelagert hat. Der gesunde Knochen nimmt durch seine Blutgefäße Kontrastmittel auf (weiss). Das tote Mondbein (roter Pfeil) hingegen hat kein Kontrastmittel aufgenommen, es erscheint schwarz.

Achtung: Insgesamt besteht die MRT Aufnahme aus ca. 80 Bildern. Daraus wurden die obigen 3 Bilder ausgewählt, auf denen man das Mondbein am Besten sieht. Der folgende Befund ist nicht aus den 3 obigen Bildern allein abzuleiten, er bezieht sich auf alle Bilder! MRT Befund   (Lunatummalazie in Stadium 3) Darstellung: Coronar mit einer STIR-Sequenz (s.u.) sowie T1 (s.u.) vor und nach i.v. (s.u.) KM (s.u.)-Gabe - mit Subtraktion (s.u.), sagittal fettsupprimiert (s.u.) T1-gewichtet nach i.v. KM-Gabe. Klinische Angaben: Lunatum-Malazie rechts - präoperative (s.u.) Abklärung - Symptomatik seit ca. einem Jahr. Befund: Das Os lunatum (s.u.) ist zum einen abgeflacht, zum anderen zur Beugeseite hin atypisch ausgezogen, beugeseitig darüber hinaus unregelmäßig konturiert (s.u.). In allen Wichtungen zeigt es ein pathologisches (s.u.) Markraumsignal (s.u.), wobei die überwiegenden Anteile des Knochens (zentrale und streckseitige Anteile) in allen Wichtungen gleichermaßen signalarm sind, kein KM aufnehmen. Lediglich die beugeseitigen Anteile, die usuriert (s.u.), unregelmäßig konturiert wirken, zeigen in Höhe der Usuren eine Aufnahme des KM. Dies entspricht jedoch wahrscheinlich synovialem (s.u.) Material, das in die Usurierungen des Knochens vorwächst. Die Synovialmembran (s.u.) des Carpus (s.u.) ist deutlich verplumpt, nimmt das KM kräftig auf. Begleitend mäßiggradige Ergußbildung. Die übrigen Handwurzelknochen sind unauffällig. Beurteilung: Lunatum-Malazie, anscheinend bereits mit Kondensation und beugeseitig beginnender Fragmentation (s.u.) des Knochens. Das zur Transplantation vorgesehene Os pisiforme (s.u.) hat ein normales Markraumsignal, ist normal konturiert. Erklärung der medizinischen Fachbegriffe: STIR coronar, T1, T2 sagittal, axial... = verschiedene Aufnahme- / Auswertungs-Techniken des Kernspin Tomogramms. i.v. = intravenös (in die Vene gespritzt) KM = Kontrastmittel Subtraktion = (siehe Erklärung oben) präoperativ = vor der Operation Os lunatum = Mondbein konturiert = geformt pathologisch = krankhaft Markraumsignal = MRT Signal, das aus dem "Innen"raum des Knochens kommt, (wo sich auch das Knochenmark befindet) Usuren = Kochenschwund z.B. durch Druck, Abnutzung. Synovialis, Synovialmembran = Innenschicht der Gelenkkapsel (siehe Abschnitt Anatomie) Carpus = Handwurzel Fragmentation = Im Stadium 3 der LM beginnt das Mondbein in mehrere Stücke zu zerbrechen Os pisiforme = Erbsenbein (siehe Abschnitt Operationsmethoden)

Alternativen zur Operation

Für alle, die Angst vor einer Operation haben und es erst mal mit alternativen Methoden wie Osteopathie, Homöopathie, chinesischer Medizin, Reiki oder ähnlichem versuchen wollen, muß ganz klar gesagt werden, dass dies keinen Erfolg haben kann, denn alle alternativen Heilmethoden können zwar Krankheiten heilen, aber niemals Totes wieder zum Leben auferwecken. Dies ist völlig unmöglich.
Der Knochen ist tot und wird nie wieder zu leben anfangen. Er wird langsam vom Immunsystem abgebaut.
Wer glaubt, die Operation umgehen zu können, wird die bittere Erfahrung machen, dass er mit all diesen Versuchen nur kostbare Zeit vergeudet hat:
-- Zeit, in der der Zerfall es Knochens weiter fortschreitet,
-- Zeit, in der die Beweglichkeit der Hand weiter abnimmt - unwiederbringlich bis zum Lebensende.

Wenn bei dir eine Lunatummalazie diagnostiziert wurde, melde dich SOFORT für eine OP bei einem erfahrenen Handchirurgen an!
Je früher die Operation, desto besser das Ergebnis!
Die Wartezeiten für einen OP Termin betragen ohnehin mehrere Wochen bis Monate, in denen die Hand sich weiter verschlechtert!

Operation

Befindet sich die Krankheit bereits im Stadium 2 wird die Hand auch nach der Operation eingeschränkt beweglich bleiben.
In diesem Fall verhindet die Operation aber die weitere Zerstörung der Handwurzel und die weitere Abnahme der Beweglichkeit.

Das tote Mondbein wird langsam vom Immunsystem durch Bindegewebe ersetzt, was schließlich zur Arthrose führt.
Ab Stadium 4 rutschen die benachbarten Knochen in die entstandene Lücke und die Handwurzel verliert ihre Stabilität.
In diesem Fall kann die Handwurzel chirurgisch so verschraubt werden (Arthodese), dass sie unbeweglich ist und die Schmerzen aufhören.
(Die Finger bleiben weiterhin beweglich)

Je nach OP Methode und Stadium der Krankheit können auch nach erfolgreicher OP nach Jahren erneut Beschwerden in der Hand auftreten.

Im Prinzip kann eine Operation an der Hand unter Lokalanästhesie durchgeführt werden.
Ist aber geplant, aus dem Beckenknochen Spongiosa zu entnehmen, (siehe unten) ist eine Vollnarkose erforderlich.

Warten auf die OP In der Zeit nach Diagnosestellung bis zur OP ist es empfehlenswert, eine Handgelenksorthese zu tragen. Diese enhält in der Unterseite eine Metallschiene, die die Bewegung des Handgelenks verhindet. Der Zweck ist, Belastungen zu vermeiden, die zum Zerbrechen des nun instabilen Mondbeines führen können. Die Orthese sollte aber unbedingt öfters abgenommen werden und die Hand (ohne Kraft) vorsichtig bewegt werden sonst wird sie steif. Vor der OP 2 Wochen vor der OP sollte man kein Aspirin, Paracetamol oder Diclofenac mehr nehmen, da diese über mehrere Tage die Blutgerinnung verlängern. Soll eine Lokalanästhesie durchgeführt werden, spritzt der Anästhesist ein Anästhetikum durch die Axelhöhle an die Nerven des Armes. (Plexus Brachialis) In der Regel wird hierhin auch noch ein Plexuskatheter (dünner Schlauch) für die spätere Schmerzbehandlung gelegt. Die OP Die OP selbst wird unter "Oberarmblutleere" durchgeführt. Das heißt, um den Oberarm wird eine Manschette gelegt (wie zum Blutdruckmessen) und so stark aufgepumpt, dass die Arteria Brachialis abgedrückt wird und kein Blut mehr in die operierte Hand fließt. Die Dauer der OP hängt natürlich von der jeweiligen OP Methode ab. Bei der Transposition des Os pisiforme (s.u.) sind es z.B. 3 Stunden. Nach der OP Nach der OP sind die Finger der operierten Hand geschwollen. Dagegen bekommt man z.B. Voltaren (Diclofenac) Die Finger können auch sehr warm sein. (Durchblutungsfördernde Medikamente) Man sollte nach der OP die Finger möglichst viel bewegen, auch wenn es weh tut! Schmerzen Generell führen Operationen an Knochen zu einem tiefen dumpfen Schmerz. Über den Plexuskatheter (s.o.) kann über einen Perfusor ein Lokalanästhetikum an die Nerven gepumpt werden, was die Schmerzen deutlich lindert. Die Dosis kann so je nach der Stärke der Schmerzen gut reguliert werden. Nebenwirkungen: Da es nicht nur auf die sensorischen Nerven wirkt, sondern auch auf die motorischen Nerven, kann die Muskelkraft im Arm je nach Dosierung so weit eingeschränkt sein, dass man es nicht mehr schafft, den Arm zu heben. Außerdem sind Parästhesien (ständiges Kribbeln) normal. Der Arm fühlt sich an wie "eingeschlafen". Nach 1- 2 Tagen ist das Schmerzmittel in der Regel nicht mehr erforderlich. Gips Nach der ambulanten OP oder der Entlassung aus dem Krankenhaus bekommt man einen "Gips". Den Gips im klassischen Sinne gibt es heute nicht mehr. Vielmehr wird ein Wickelverband um Unterarm und Hand gewickelt, der innnerhalb von einer Stunde hart wird. Der Vorteil gegenüber dem guten, alten Gips ist neben der einfachereren Verarbeitung, dass er leichter ist und man darunter nicht schwitzt, weil das Material durch seine vielen Poren luftdurchlässig ist. Den "Gips" trägt man je nach OP und Arzt zwischen 3 und 5 Wochen. Für diese Zeit kann man sich krank schreiben lassen. Mobilisierung Nach dem Abnehmen des "Gips" ist die Hand (auch die Finger) sehr steif. Es kann sein, dass bereits eine Bewegung von 5 Grad schmerzt. Um die Narbe herum ist das Gewebe sehr hart und die Hand ist geschwollen. Letzteres liegt daran, dass bei der OP Lymphgefäße beschädigt wurden, die sich erst langsam in den folgenden Monaten neu bilden. Bis die Hand wieder beweglich ist, sind meist mehrere Monate erforderlich. Man wird aber nur in den seltensten Fällen mehr Beweglichkeit erreichen als man vor der OP hatte. Ein Handstand wird danach wohl nicht mehr möglich sein (und ist auch nicht ratsam!). Ob es sich lohnt, für die Re-mobilisierung der Hand 10 mal zu einem Krankengymnasten zu gehen, ist sehr fraglich, denn das Handwurzelgelenk ist ja überwiegend nur in einer Achse beweglich und viele ausgefeilte Bewegungsübungen fallen auch einem Krankengymnasten dafür nicht ein. Man sollte auf jeden Fall in den Wochen nach Abnahme des "Gips" jede Gelegenheit nutzen, (z.B. beim Fernsehn gucken) die Handwurzel und die Finger so viel wie möglich (ohne Gewalt) zu beugen und dehnen und die Narbe zu massieren. Wenn man das regelmäßig tut ist das die beste Krankengymnasik. Zukunftsaussichten Liegt die OP schon mehrere Jahre zurück sollte man im Normalfall ein Leben ohne Schmerzen führen können und die OP irgendwann einfach vergessen. Die eingschränkte Beweglichkeit und die Narbe bleiben dann das Einzige, was an die OP noch erinnert. Lediglich wenn man es übertreibt mit der Belastung, können auch nach Jahren noch Schmerzen auftreten, zum Beispiel wenn man mit dem Schraubenzieher viele schwergängige Schrauben eindreht. Die Hand sollte natürlich generell in aller Zukunft nicht überbelastet werden wobei Zugbelastung wesentlich unkritischer ist (z.B. schwere Einkaufstaschen tragen) als Druckbelastung (z.B. Aufstützen) weil die Zugkräfte über die langen Sehnen der Finger übertragen werden während die Druckkräfte über die Knochen übertragen werden.

Operationsmethoden

• Beck'sche Bohrungen
• Einsatz einer Sehne (engl: Tendon interposition arthroplasty)
• Verkürzungsosteotomie des Radius   (engl: Shortening of the radius / Radial osteotomy / RVO)
• Knochen Transplantationen
  • Spongiosa Transplantation (engl: Cancellous Bone Graft)
• Gestielte vaskularisierte Knochen Transplantationen (engl: Vascularised Bone Transfer / VBT)
  • Transposition des Os Pisiforme    (engl: Pisiform Transposition)
  • Knochentransplantate vom distalen Radius (engl: Vascularized Pedicled Bone Grafts from the Distal Radius)
• Entfernung von Handwurzelknochen
  • Resektion der proximalen Handwurzelreihe (engl: Proximal row carpectomy)
• Prothesen (engl: Prothetic replacements)
  • Acryl Prothese des Mondbeins
• Gelenkversteifungen (Arthodesen) (engl: Arthrodesis)
  • Skaphotrapeziotrapezoidal-Arthrodese (engl: Scapho-Trapezio-Trapezoid (STT) arthrodesis / triscaphe fusion)
  • Radiokarpale Teilarthrodese nach Gordon und King (engl: Radioscapholunate Fusion)
  • Intercarpal arthrodesis, Wrist arthrodesis
• Denervierungen (engl: Denervations)

Einige dieser Methoden sind wenig erfolgversprechend (Verkürzungsosteotomie, Becksche Bohrungen, Einsatz einer Sehne)
Andere Methoden wendet man nur im Endstadium an, wenn die Versteifung (Arthodese) der Hand nicht mehr zu umgehen ist oder wenn man die Schmerzen nicht in den Griff bekommt. (Denervierung)
Prothesen (Einsatz von künstlichem Knochen) funktionieren in der Regel einige Jahre gut, danach treten aber erneut Probleme auf.

Hier wird nur eine erfolgversprechende Methode detaillierter beschrieben:

Transposition des Os pisiforme

Schlusswort

Wenn bei dir Lunatummalazie diagnostiziert wurde: keine Panik!
Das Schlimmste, was selbst nach Jahren passieren kann, ist eine Versteifung des Handwurzelgelenks.
Die Finger sind davon aber nicht betroffen.
Man kann selbst mit einem völlig steifen Handgelenk gut leben.
Bei rechtzeitiger Operation kann ein Großteil der Beweglichkeit erhalten bleiben.

Es gibt wesentlich schlimmere Krankheiten, wie z.B. Rheuma, das auch Gelenkschmerzen verursacht, das aber über die Jahre zu einer völligen Zerstörung und Verkrüppelung aller Gelenke führt. Sei also froh, daß du kein Rheuma hast, sondern "nur" eine Lunatummalazie!

Ein altes Sprichwort sagt:
Ich glaubte, mir ging es schlecht, weil ich keine Schuhe hatte, bis ich einen sah, der keine Füße hatte.

Medizinische Studien

Es gibt eine Menge Veröffentlichungen zu den verschiedenen OP-Methoden bei Lunatummalazie.
Um diese Texte zu verstehen, ist allerdings ein Medizinstudium erforderlich!
Außerdem ist das Bestellen der Texte kostenpflichtig.

Im Internet kann man kostenlos die "Abstracts" (Zusammenfassungen) der medizinischen Texte lesen

• PubMed (englisch)
• ScienceDirect (englisch)
• Thieme (deutsch, wesentlich weniger Suchergebnisse)
  

Man kann dort folgende Suchwörter benutzen:

• Lunatum malacia       (Lunatummalazie)
• Lunate necrosis         (Lunatumnekrose)
• Kienbock's disease    (Kienböck Krankheit)

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